メール予約

帯広中央美容形成外科クリニックでは、皆様にスムーズな最善の治療を受けて頂く為、「完全予約制」をとっております。

ご予約メールフォームから、ご希望の日時、ご相談内容、ご相談後の治療希望、お名前、年齢、緊急時のご連絡先の電話番号を記入の上、送信して下さい。追ってメールまたはお電話にてご連絡させていただきます。
当日から翌々日のご予約は出来ませんので、お急ぎの方は直接当院(0120-112-294)までご連絡下さい。

当院では皆さんからのご予約をメールにて24時間受け付けております。
なお、ご予約に対するお応えは、開院日の時間内(9:30〜20:00)とさせて頂きます。

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おなまえ
E-Mail
住所

例:北海道帯広市西4条南10丁目34

ご年齢  歳
電話番号
(携帯・PHSでも可)
緊急連絡先
(上記と同じ場合は不要)
当方からの連絡方法はどうなさいますか?  電話   e-mail
性別  女
予約希望日時
(インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります)

第一希望

 月  日 

第二希望

 月  日 

第三希望

 月  日 

治療内容

美容項目

 目元・二重まぶた   鼻・アゴ・輪郭
 豊胸   脂肪吸引
 美肌   ワキガ・多汗症

医療レーザー項目

 シミ・ソバカス   シワ
 ニキビ・ニキビ跡   アザ
 ホクロ   アートメイク・イレズミ
 赤ら顔   医療レーザー脱毛
 妊娠線

その他(できるだけ詳しくお書き下さい)

レーザー脱毛をご希望の方は脱毛される部位を詳しくお書き下さい

来院当日の施術・治療をご希望ですか? はい  いいえ
当院への通院歴はありますか? カウンセリングを受けた  治療経験あり  初めて
お支払方法
現金  クレジットカード  医療ローン

※お取り扱いできるクレジットカードは以下です。
ダイナース,アメックス,VISA,マスター,JCB,DC

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